Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời
PGS. TS. Trần Hữu Bỡnh
Viện Sức khoẻ Tâm thần Quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội
Bộ môn Tâm thần, Trường Đại học Y Hà Nội
(Cập nhật ngày 14-10-2008 10:52:35 PM)
I. ĐẠI CƯƠNG
Có nhiều quan niệm và phân loại khác nhau về nhóm các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời:
- Trường phái tâm thần học của Pháp gọi nhóm các rối loạn này là ”loạn thần hoang tưởng cấp”. Nổi bật trong bệnh cảnh của rối loạn tâm thần cấp tính là các hoang tưởng chiếm ưu thế.
- Các nhà TTH Liên xô và các nước Bắc Âu gọi là “paranoid phản ứng”, “loạn thần phản ứng”. Chẩn đoán này nhằm chỉ một trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính với các hoang tưởng, ảo giác xảy ra sau sang chấn tâm lý mạnh.
- Theo Hội Tâm thần học Mỹ:
+ DSM III-R-1992 gọi là “Loạn thần phản ứng ngắn”. Bệnh khởi phát ngay sau sang chấn tâm lý.
+ DSM IV-1994 gọi nhóm các rối loạn này là ”Rối loạn tâm thần ngắn”, nhằm chỉ trạng thái loạn thần khởi đầu cấp tính, diễn biến thành cơn, cơn kéo dài từ 1 ngày đến 1 tháng. Trong bệnh cảnh lâm sàng có một hay nhiều triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, rối loạn hành vi tác phong kiểu của tâm thần phân liệt. Sau cơn người bệnh phục hồi hoàn toàn. Trong tiền sử không cú các cơn rối loạn tâm thần chẩn đoán tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc, rối loạn khí sắc với loạn thần.
- Theo phõn loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10 - 1992), thống nhất tờn gọi là ”Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời”, xếp vào mó số F23. Đú là một tập hợp cỏc rối loạn tõm thần cấp tớnh từ nhiều quan niệm và cỏc trường phỏi núi trờn. Chỳng được chia ra cỏc thể lõm sàng khỏc nhau (từ F23.0 đến F23.9).
* Nhận thức về “Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời” là một nhúm rối loạn khụng đồng nhất, thường xuất hiện trong mối liờn quan chặt chẽ với hoàn cảnh hay sự kiện gõy stress. Bệnh cảnh khởi đầu cấp, phỏt triển đầy đủ dưới hai tuần, cú những triệu chứng loạn thần rừ rệt như hoang tưởng, ảo giỏc, tỏc phong bỡnh thường bị rối loạn nặng. Cỏc triệu chứng loạn thần phong phỳ, luụn biến đổi và đa dạng. Cỏc rối loạn loạn thần ổn định hoàn toàn chậm nhất là 3 thỏng và sau cơn người bệnh khụng bị biến đổi nhõn cỏch.
- Dịch tễ học:
+ Theo quan điểm phõn loại của Phỏp “Loạn thần hoang tưởng cấp” cú tới 4,5-5% trong số bệnh nhõn tõm thần nhập viện.
+ Ở Việt Nam, nhúm cỏc rối loạn này chưa được thống kờ, nhưng tại bệnh khoa của Viện sức khoẻ tõm thần, bệnh viện Bạch Mai từ những năm 92 trở lại đõy, số lượng bệnh nhõn RLLTC và nhất thời nhập viện cú xu hướng tăng lờn.
+ Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi thanh thiếu niờn và gặp cả ở hai giới.
- Một số yếu tố liờn quan đến sinh bệnh:
Nhiều tỏc giả cho rằng nguyờn nhõn của nhúm cỏc rối loạn này cú nhiều yếu tố, nhưng đặc biệt là sự phối hợp yếu tố sinh học và tõm lý:
+ Vai trũ của sang chấn tõm lý, được nhận thấy trong rối loạn loạn thần cấp và nhất thời.
+ Vai trũ của nhõn cỏch: Những nột nhõn cỏch dễ bị tổn thương như tớnh dễ nhạy cảm, dễ xỳc động, dễ kớch thớch phản ứng, cảm xỳc khụng ổn định, lo õu, chi li hoặc tớnh cỏch kớn khộp, ớt cởi mở, ớt quan hệ v.v... được nhận thấy ở những bệnh nhõn rối loạn loạn thần cấp và nhất thời.
+ Yếu tố gia đỡnh: Một số tỏc giả nhận thấy ở bệnh nhõn rối loạn loạn thần cấp và nhất thời trong tiền sử gia đỡnh cú bệnh tõm thần phõn liệt hoặc cú cỏc rối loạn cảm xỳc.
II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG:
Bối cảnh loạn thần xuất hiện nhanh trong thời gian dưới hai tuần, cú khi khởi phỏt đột ngột trong vũng 48 giờ.
1. Giai đoạn khởi phỏt:
Trước khi bệnh cảnh loạn thần xuất hiện thường cú cỏc triệu chứng bỏo trước: Người bệnh lo lắng sợ hói, rối loạn giấc ngủ, hành vi tỏc phong trở nờn khỏc thường, khụng tương xứng với hoàn cảnh.
2. Giai đoạn toàn phỏt:
+ Rối loạn hành vi tỏc phong thường thay đổi và luõn chuyển cỏc trạng thỏi: Biểu hiện sững sờ, đờ đẫn hay kớch động tõm thần vận động. Hành vi tỏc phong ăn khớp với hoang tưởng: Thỏi độ say đắm, trốn chạy, đập phỏ, hành động mang tớnh chất kỳ cục, rời rạc. Hành vi tấn cụng người khỏc tự sỏt cú thể xảy ra, thường phự hợp với hoang tưởng.
Hoang tưởng cỏc loại với nhiều chủ đề: Hoang tưởng bị hại, bị theo dừi, bị chi phối, bị xõm nhập hay tự cao, huyền bớ v.v... khụng cú sự liờn hệ giữa cỏc chủ đề và thay đổi nhanh theo thời gian. Cú thể thấy chủ đề giải thể nhõn cỏch kết hợp với tri thức sai thực tại: Người bệnh cú cảm tưởng là cơ thể họ thay đổi, biến dạng, tớnh nhận cảm thay đổi. Những người chung quanh bị cảm thấy như xa lạ, đụi khi cú cảm giỏc thự ghột. Tri thức thế giới chung quanh bị biến đổi, khụng thực.
Khi người bệnh hoàn toàn bị hoang tưởng cuốn hỳt, họ trở nờn thờ ơ với thực tại, khi cỏc hoang tưởng lắng xuống, cú thể cú sự bối rối, nhưng khụng bao giờ cú rối loạn cỏc năng lực định hướng khụng gian và thời gian thật sự.
+ Ảo giỏc tõm lý giỏc quan đa dạng: ảo giỏc thớnh giỏc, ảo giỏc thị giỏc, ảo giỏc khứu giỏc, ảo giỏc về cảm giỏc vận động. Những ảo giỏc nội tõm và hiện tượng tõm thần tự động cú thể gặp.
+ Rối loạn khớ sắc cũng thường gặp và khụng bền vững phự hợp với hoang tưởng, cú tớnh chất luõn chuyển nhanh giữa cỏc trạng thỏi trầm cảm và hưng cảm. Sự lo hói cũng thường thấy và liờn quan đến hoang tưởng. Khi lo hói trở nờn mónh liệt cú thể dẫn đến hành vi tự tử.
+ Những rối loạn về cơ thể và sinh học: Rối loạn giấc ngủ rất thường gặp và đi trước bối cảnh loạn thần. Những dấu hiệu cơ thể khỏc ớt đặc hiệu, thường liờn quan đến tỡnh trạng kớch động: Sốt nhẹ, chỏn ăn, mệt mỏi hoặc buồn bó, khú chịu... Cần khỏm nghiệm lõm sàng kỹ lưỡng và cú hệ thống để phỏt hiện nguyờn nhõn thực thể.
Trong trạng thỏi cấp cần làm cỏc xột nghiệm sinh học: Cụng thức mỏu, điện giải, urờ mỏu, creatinin mỏu và cỏc xột nghiệm bổ sung: điện nóo đồ, điện tõm đồ...
III. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoỏn rối loạn loạn thần cấp và nhất thời phải dựa vào cỏc đặc điểm sau đõy:
1. Thời gian phỏt bệnh cấp: ”Cấp” là một biến đổi từ trạng thỏi khụng loạn thần sang loạn thần rừ rệt trong vũng dưới hai tuần hay ngắn hơn. Nếu khởi phỏt trong vũng 48 giờ gọi là khởi phỏt đột ngột. Trong thời gian dưới hai tuần, bệnh phỏt sinh và phỏt triển đầy đủ cỏc triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giỏc, rối loạn hành vi tỏc phong. Thời gian tiến triển của bệnh từ vài tuần đến vài thỏng, cỏ biệt cú trường hợp kộo dài khụng quỏ 3 thỏng kể từ khi bắt đầu cỏc triệu chứng loạn thần.
2. Trong bệnh cảnh cú cỏc triệu chứng loạn thần và triệu chứng phõn liệt điển hỡnh:
- Cỏc triệu chứng loạn thần luụn biến đổi và thay thế nhau nhanh chúng, tạo nờn một bệnh cảnh mang tớnh đa dạng. Sự biến đổi cảm xỳc chủ yếu là cảm xỳc khụng ổn định. Cảm xỳc trở nờn nỏo động với thỏi độ hằn học, cỏu kỉnh hoặc lo sợ vụ lý, trầm cảm vật vó hay hưng cảm kớch động. Cỏc biến đổi cảm xỳc khụng đỏp ứng đủ tiờu chuẩn chẩn đoỏn một giai đoạn hưng cảm (F30) hay giai đoạn trầm cảm (F32). Tỡnh trạng cảm xỳc cũng thay đổi thường xuyờn trong ngày cựng với sự thay đổi cỏc rối loạn hành vi tỏc phong v.v... để hỡnh thành cỏc thể lõm sàng cú những đặc điểm riờng khỏc nhau.
3. Thường cú stress cấp kết hợp:
- Stress cấp kết hợp cú nghĩa là cỏc triệu chứng loạn thần đầu tiờn xuất hiện trong vũng 2 tuần sau một hay nhiều sự kiện được xem như là gõy stress.
- Stress cấp đú là những tỏc động mạnh vào người bệnh và trong vũng 2 tuần hay ngắn hơn xuất hiện trạng thỏi loạn thần.
- Cỏc sự kiện gõy stress: đú là những sự kiện được coi là một sang chấn tõm lý xó hội đối với một đa số người ở trong cựng một hoàn cảnh tương tự và cựng trỡnh độ văn hoỏ của người bệnh. Vớ dụ như cỏi chết của người thõn, mất việc làm mà khụng lường trước được, bị tra tấn, bị khủng bố v.v... ở đõy cần lưu ý rằng những vấn đề khú khăn kộo dài khụng được xem là sang chấn tõm lý gốc, khụng ghộp vào cỏc sự kiện gõy stress, mà chỉ xem như nguồn gốc gõy stress.
4. Trong bệnh sử khụng tỡm thấy nguyờn nhõn thực tổn như cỏc trạng thỏi chấn động nóo, mờ sảng, mất trớ hoặc sử dụng rượu, ma tuý cú liờn quan đến tỡnh trạng loạn thần kể trờn.
5. Sự tiến triển của rối loạn thần cấp và nhất thời:
- Thời gian từ khi cú sang chấn cấp đến khi cú biểu hiện trạng thỏi loạn thần, theo DSM III-R là khoảng vài giờ, theo ICD-10 thời gian này là 2 tuần lễ.
- Thời gian cơn: Bao gồm giai đoạn phỏt bệnh và di chứng cũng phải ngắn. Theo DSM III-R, thời gian này kộo dài từ vài ngày đến dưới 1 thỏng, theo ICD-10, cơn kộo dài từ vài ngày đến dưới 3 thỏng.
- Ngoài ra, theo DSM III-R, ở nhúm bệnh nhõn này sau cơn rối loạn tõm thần cũn cú cơn rối loạn trầm cảm và cú thể đưa tới khuynh hướng tự sỏt.
- Sau cơn rối loạn tõm thần, đa số bệnh nhõn phục hồi hoàn toàn khụng cú biến đổi nhõn cỏch. Tuy nhiờn cú một số nhỏ cú thể biến đổi thành bệnh tõm thần phõn liệt, rối loạn hoang tưởng dai dẳng, rối loạn khớ sắc v.v... Nếu bệnh cảnh kộo dài trờn 3 thỏng thỡ phải đổi sang chẩn đoỏn khỏc cho thớch hợp.
IV. CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ BỆNH:
1. Rối loạn loạn thần cấp đa dạng khụng cú cỏc triệu chứng của tõm thần phõn liệt(F23.0):
Thể này bao gồm ”Cơn hoang tưởng khụng cú triệu chứng của tõm thần phõn liệt hay khụng biệt định”, ”Loạn thần dạng chu kỳ khụng cú triệu chứng của tõm thần phõn liệt hay khụng biệt định”.
+ Bệnh khởi phỏt cấp trong vũng 2 tuần lễ hay ngắn hơn.
+ Biểu hiện lõm sàng cú nhiều ảo giỏc hay hoang tưởng thay đổi thường xuyờn về mặt nội dung cũng như mức độ của cỏc triệu chứng, cú khi trong cựng một ngày.
+ Rối loạn khớ sắc cũng thay đổi liờn tục theo nội dung của cỏc triệu chứng loạn thần.
+ Bệnh cảnh lõm sàng khụng đỏp ứng tiờu chuẩn chẩn đoỏn của bệnh tõm thần phõn liệt (F20) hoặc rối loạn cảm xỳc (F30-F32).
Như vậy, bệnh cảnh biến đổi đa dạng và khụng ổn định là nột đặc trưng của thể này.
2. Rối loạn loạn thần đa dạng cấp với cỏc triệu chứng của tõm thần phõn liệt (F23.1):
Thể này bao gồm ”Cơn hoang tưởng với triệu chứng của tõm thần phõn liệt”, ”Loạn thần chu kỳ với triệu chứng của tõm thần phõn liệt”.
+ Khởi bệnh cấp trong vũng 2 tuần lễ hay ngắn hơn.
+ Cỏc triệu chứng đỏp ứng tiờu chuẩn của rối loạn thần cấp đa dạng (F23.0). Thờm vào đú đỏp ứng cỏc tiờu chuẩn của Tõm thần phõn liệt (F20) phải xuất hiện trong đa số thời gian từ khi hỡnh thành một bệnh cảnh loạn thần rừ rệt.
Nếu cỏc triệu chứng phõn liệt kộo dài hơn 1 thỏng thỡ phải đổi sang chẩn đoỏn bệnh tõm thần phõn liệt (F20).
3. Rối loạn thần cấp giống phõn liệt(F23.2):
Thể loại bao gồm ”Tõm thần phõn liệt cấp (khụng biệt định)”, ”Rối loạn dạng phõn liệt ngắn”, ”Phản ứng phõn liệt”.
+ Khởi đầu của cỏc triệu chứng loạn thần phải cấp, 2 tuần hay ngắn hơn.
+ Cỏc triệu chứng đỏp ứng tiờu chuẩn chẩn đoỏn của bệnh tõm thần phõn liệt (F20), phải xuất hiện trong đa số thời gian từ khi hỡnh thành một bệnh cảnh loạn thần rừ rệt.
+ Khụng cú đầy đủ tiờu chuẩn chẩn đoỏn cỏc rối loạn loạn thần đa dạng cấp.
Nếu cỏc triệu chứng phõn liệt tồn tại hơn 1 thỏng thỡ phải đổi sang chẩn đoỏn bệnh tõm thần phõn liệt (F20).
4. Rối loạn loạn thần cấp khỏc chủ yếu là hoang tưởng (F23.3):
Thể này bao gồm ”Phản ứng Paranoid”, ”Loạn thần Paranoid tõm sinh”.
+ Khởi bệnh cấp trong vũng 2 tuần lễ hay ngắn hơn.
+ Trong cơn rối loạn tõm thần, cỏc triệu chứng chủ yếu là hoang tưởng hay ảo giỏc tương đối ổn định, nhưng khụng đỏp ứng tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh tõm thần phõn liệt(F20). Phổ biến là hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liờn hệ và cỏc ảo giỏc thường là ảo thớnh. Cỏc hoang tưởng hay ảo giỏc xuất hiện trong đa số thời gian kể từ khi hỡnh thành một trạng thỏi loạn thần rừ rệt.
+ Bệnh cảnh lõm sàng khụng đỏp ứng đầy đủ tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh tõm thần phõn liệt và rối loạn loạn thần cấp đa dạng.
+ Nếu cỏc hoang tưởng kộo dài trờn 3 thỏng thỡ phải đổi sang chẩn đoỏn ”Rối loạn hoang tưởng dai dẳng”(F22). Nếu chỉ cú ảo giỏc kộo dài hơn 3 thỏng thỡ phải đổi sang chẩn đoỏn ”Rối loạn loạn thần khụng thực tổn khỏc” (F28).
5. Cỏc rối loạn loạn thần cấp hay nhất thời khỏc (F23.8):
+ Cỏc rối loạn loạn thần cấp khụng xếp vào bất cứ thể bệnh nào kể trờn thỡ ghi ở mó số này.
6. Rối loạn loạn thần cấp hay nhất thời khụng biệt định:
+ Thể này bao gồm cả loạn thần phản ứng ngắn khụng biệt định khỏc.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Bệnh tõm thần phõn liệt (F20):
+ Bệnh xảy ra từ từ hàng năm,khởi phỏt muộn,tiến triển hàng thỏng.
+ Cỏc hoang tưởng mang tớnh chất bị độnh, bị chi phối, bị xõm nhập, xuất hiện liờn tục ớt thay đổi về nội dung và cường độ.
+ Ảo giỏc giả xuất phỏt từ bờn trong cơ thể với hiện tượng tõm thần tự động và cỏc triệu chứng õm tớnh là thường cú trong tõm thần phõn liệt.
2. Rối loạn hoang tưởng dai dẳng (F22):
+ Cỏc hoang tưởng xuất hiện cú hệ thống và tồn tại ớt nhất là 3 thỏng.
3. Rối loạn tõm thần khụng thực tổn khỏc (F28):
+ Chỉ cú cỏc ảo giỏc kộo dài 3 thỏng.
4. Rối loạn khớ sắc:
Bệnh cảnh biến đổi đa dạng và khụng ổn định là nột đặc trưng của rối loạn loạn thần cấp và nhất thời.
+ Trầm cảm kớch động hay trầm cảm hoang tưởng thể hiện sự khởi phỏt ớt đột ngột, khớ sắc trầm cảm bền vững,những biểu hiện khỏc của bệnh cảnh trầm cảm tự buộc tội, đau đớn tinh thần.
+ Hưng cảm bao gồm khớ sắc luụn cởi mở, quỏ trỡnh hoạt động tõm thàngia tăng, ớt thấy cỏc ảo giỏc tõm lý giỏc quan.
5. Lỳ lẫn tõm thần do nguyờn nhõn thực tổn:
+ Cơn loạn thần ngắn diễn ra liờn quan đến yếu tố tổn thương thực thể trong tiền sử, mà khụng cú trong rối loạn loạn thần cấp và nhất thời.
+ Loạn thần cấp khụng kốm theo rối loạn cỏc năng lực định hướng khụng gian và thời gian thực sự.
VI. TIẾN TRIỂN VÀ TIấN LƯỢNG:
1. Tiến triển:
+ Rối loạn loạn thần cấp tiến triển đến khỏi bệnh hoàn toàn khụng để lại biến đổi nhõn cỏch.
+ Một số trường hợp tiến triển kộo dài:
- Cú thể là một cơn duy nhất đỏp ứng tốt với điều trị.
- Cú thể tỏi phỏt nhiều lần.
- Cú thể tiến triển mạn tớnh dẫn đến tõm thần phõn liệt.
- Cú thể dẫn đến loạn thần món tớnh: ảo giỏc, hoang tưởng món tớnh, hoang tưởng hệ thống.
2. Tiờn lượng:
Những yếu tố tiờn lượng tốt:
+ Rối loạn loạn thần cấp khởi phỏt đột ngột, cơn ngắn.
+ Cú yếu tố khởi phỏt.
+ Hoang tưởng khụng đồng nhất, nhiều đề tài.
+ Rối loạn khớ sắc rừ.
+ Khụng cú nhõn cỏch tiền bệnh lý.
+ Khả năng thớch ứng trước khi bị bệnh tốt.
+ Đỏp ứng tốt với điều trị.
Bản in
